این عنوان مقاله اخیر هرناندز و هانگ (2024) است. این مقاله مروری عالی از نحوه بازپرداخت داروها در ایالات متحده و بازیگران کلیدی ارائه می دهد. خلاصه مختصری را در زیر ارائه می‌دهم، اما مقاله را کامل بخوانید.
بازیکنان
- تولید کنندگان تحقیق، توسعه و ارائه محصولات دارویی جدید به بازار.
- عمده فروشان به عنوان توزیع کننده محصولات دارویی عمل کنند. عمده فروشان محصول دارویی را از تولیدکنندگان خریداری می کنند و آن را در داروخانه ها و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی توزیع می کنند.
- داروخانه ها داروهای تجویزی خود تجویز شده را در اختیار بیماران قرار دهید. انواع داروخانه ها شامل خرده فروشی، سفارش پستی، آنلاین، تخصصی و موسسه است.
- ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تمام داروهای تجویزی را تجویز کنید و فرآورده های دارویی را که باید تحت نظارت یک متخصص مراقبت های بهداشتی تهیه شوند (مثلاً انفوزیون، برخی از تزریقات) تجویز کنید.
- بیماران مصرف کنندگان محصولات دارویی از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی (با تجویز پزشک) یا داروخانه ها (خود تجویز شده) هستند.
- طرح های بهداشتی یا بیمه گذاران (معروف به پرداخت کنندگان) خدمات پزشکی و داروسازی را به اعضای خود پوشش دهد. بیمه خصوصی توسط کارفرمایان و کارمندان تامین می شود. بیمه عمومی (به عنوان مثال، مدیکر، مدیکید) با دلار مالیات تامین می شود. داروهایی که در داروخانه‌های سرپایی برای بیماران تجویز می‌شوند، تحت پوشش مزایای داروخانه بیمه‌نامه قرار می‌گیرند، در حالی که داروهایی که توسط ارائه‌دهنده تجویز می‌شوند، تحت پوشش مزایای پزشکی هستند. طرح‌های بهداشتی یا بیمه‌گران اغلب مدیریت مزایای داروخانه را به مدیران مزایای داروخانه (PBM) واگذار می‌کنند. طرح های بهداشتی یا بیمه گران نیز به عنوان پرداخت کننده نامیده می شوند.
- PBM ها مدیریت مزایای داروخانه از بیمه نامه ها و طراحی فرمول ها، مذاکره در مورد تخفیف ها با تولیدکنندگان، ایجاد شبکه های داروخانه، مذاکره با داروخانه ها یا سازمان های اداری خدمات داروسازی و رسیدگی و پرداخت مطالبات.
- سازمان های خرید گروهی (GPO) در حال خرید کنسرسیوم هایی هستند که قدرت خرید را در بین اعضای خود جمع می کنند و به آنها امکان می دهد تخفیف های بهتری نسبت به آنچه که به تنهایی به آنها دسترسی دارند، مذاکره کنند. GPO ها شامل سیستم های بهداشتی، کلینیک ها، داروخانه های تخصصی، داروخانه های خرده فروشی و PBM ها هستند.
- سازمان های اداری خدمات داروسازی مدیریت و مذاکره با PBMها به نمایندگی از داروخانه های مستقل. برخی از سازمان های اداری خدمات داروسازی وابسته یا متعلق به عمده فروشان هستند.
جریان وجوه برای دارو تحت پوشش سود داروخانه
پرداخت های بین این بازیکنان در نمودار زیر برای داروهایی که بیماران از طریق داروخانه دریافت می کنند، خلاصه شده است. داروخانه می تواند یک داروخانه استاندارد استاندارد (به عنوان مثال، CVS، Walgreens)، یک داروخانه در یک بیمارستان، یا حتی یک داروخانه پستی باشد.
جریان وجوه برای دارو تحت پوشش مزایای پزشکی
در اینجا، به جای داروخانه هایی که دارو را به بیماران تحویل می دهند، ارائه دهندگان پزشکی داروها را عرضه می کنند. این ارائه دهندگان هم برای هزینه داروی تجویز شده و هم برای خدمات حرفه ای ارائه شده برای تجویز این دارو بازپرداخت دریافت می کنند.
مشتاقانه منتظر است
این مقاله همچنین تعدادی از موضوعات کلیدی را شناسایی می کند:
- قیمت دارو در سال های اخیر افزایش یافته است، اما تخفیف ها بیش از پیش افزایش یافته است
- مذاکرات قیمت دارو توسط دولت فدرال با قانون کاهش تورم (IRA) آغاز می شود.
- افزایش ادغام عمودی با بیمه‌گران خریدار PBM و ایجاد GPOهای متعلق به PBM
- طرح‌های بهداشتی به طور فزاینده‌ای داروهایی را که توسط ارائه‌دهنده‌های تخصصی تجویز می‌شوند، از طریق «کیسه‌بندی سفید» (داروخانه‌ای تخصصی که دارو را توزیع می‌کند و آن را به ارائه‌دهنده می‌فرستد) یا «کیسه‌بندی قهوه‌ای» (داروخانه‌ای تخصصی که دارو را به بیماران توزیع می‌کند) به سمت سود داروخانه سوق می‌دهد. آوردن به ارائه دهنده برای مدیریت)